Bezpośrednio obserwowane leczenie gruźlicy

Iseman i jego współpracownicy (wydanie 25 lutego) zalecają, aby każdy pacjent z gruźlicą w Stanach Zjednoczonych otrzymał bezpośrednio obserwowaną terapię. W 1984 r. Departament Zdrowia stanu Missisipi rozpoczął program pilotażowy w jednym ze swoich dziewięciu dystryktów. Takie podejście spotkało się z pozytywnym przyjęciem ze strony publicznych pielęgniarek, które odczuwały frustrację z powodu częstego niepowodzenia leczenia i przedłużenia terapii z powodu nieprzestrzegania zaleceń. Program został niespodziewanie dobrze przyjęty przez pacjentów i lekarzy. Bezpośrednio obserwowana terapia jest obecnie standardem dla wszystkich pacjentów otrzymujących terapię gruźlicy za pośrednictwem tego departamentu (ponad 99 procent wszystkich pacjentów leczonych w tym stanie). W sumie 96 procent wszystkich pacjentów z gruźlicą przechodzi bezpośrednio obserwowaną terapię. Uważamy, że jego użycie przyczyniło się do dalszego spadku odsetka gruźlicy w Mississippi w czasie, gdy wzrastają one w kraju. W 1984 r. W Missisipi odnotowano 380 nowo zdiagnozowanych przypadków gruźlicy. Dla porównania w 1992 r. Było ich 281.
Robert L. Hotchkiss, MD
Departament Zdrowia Stanu Mississippi, Jackson, MS 39215
Odniesienie1. Iseman MD, Cohn DL, Sbarbaro JA. Bezpośrednio obserwowane leczenie gruźlicy – nie możemy sobie pozwolić, aby jej nie spróbować. N Engl J Med 1993; 328: 576-578
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Propozycja Iseman a i in. jest uzależniony od warunków świadczenia opieki zdrowotnej specyficznych dla Denver. Konieczna będzie zasadnicza modyfikacja w celu zastosowania bezpośrednio obserwowanego leczenia w innym miejscu.
Nowy Jork rozpoczął finansowanie i wdrażanie programu bezpośrednio obserwowanego leczenia. Mniej niż 30 procent wszystkich pacjentów z aktywną gruźlicą w Nowym Jorku i stanie Nowy Jork przychodzi do lokalnych klinik zdrowia w celu ich opieki. Udany program musi zatem rekrutować i zatrzymywać dostawców oraz tworzyć miejsca świadczenia usług poza tradycyjną sferą zdrowia publicznego. Takie witryny obejmują centra leczenia uzależnień i infekcji ludzkich niedoborów odporności, schronienia, kuchnie dla ubogich, programy zwolnień warunkowych, ośrodki zdrowia społeczności i szpitale.
Struktura bezpośrednio obserwowanej terapii musi również różnić się w zależności od miejsca i okoliczności. Niektórzy pacjenci w ramach programów leczenia metadonowego uczęszczają do kliniki pięć dni w tygodniu, inni trzy razy w tygodniu, a inni raz w tygodniu. Programy przerywanej terapii powinny być opracowywane wokół tak różnych harmonogramów i wykorzystywać istniejące procedury. Model Denver zakłada, że wszystkie 62 dawki leków przeciwprątkowych zostaną dostarczone przez zarejestrowaną pielęgniarkę. Personel pielęgniarski nigdy nie będzie istniał, aby zapewnić ten poziom opieki ponad 4500 pacjentom z nowymi przypadkami aktywnej gruźlicy, o których doniesiono w 1992 r. W stanie Nowy Jork. Wyszkolony personel niemedyczny może zapewnić większość wymaganych usług, z nadzorem w celu zapewnienia odpowiedniej jakości opieki. Wspieranie przez społeczność pracowników z obsługiwanych populacji może najskuteczniej zapewnić zaufanie i relacje niezbędne do utrzymania długotrwałego leczenia gruźlicy lekoopornej. . . .
George T. DiFerdinando, Jr., MD, MPH
Susan J. Klein, MS
Lloyd F Novick, MD, MPH
Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork, Albany, NY 12237
Nakładanie się epidemii gruźlicy i zażywania narkotyków stwarza okazję do leczenia gruźlicy za pomocą zakładów leczenia uzależnień. Spośród 361 pacjentów z gruźlicą obserwowanych w naszej instytucji przez okres czterech lat, 165 (46 procent) miało w przeszłości stosowanie leków wstrzykiwanych, a 68 (19 procent) włączono do programów leczenia metadonem.1 Stosowanie tych programów w celu zapewnienia bezpośrednio obserwowana terapia u pacjentów uzależnionych od substancji chemicznych, u których występuje gruźlica, byłaby skutecznym sposobem zwiększenia dostępnych usług leczenia gruźlicy, przy jednoczesnym poddaniu pacjentów minimalnym dodatkowym ograniczeniom lub niedogodnościom. Pacjenci zapisani do programów leczenia metadonowego, u których stwierdzono gruźlicę, powinni otrzymywać terapię przeciwgruźliczą po otrzymaniu metadonu, a osoby używające opiatów z gruźlicą powinny być szybko włączane do programów leczenia metadonem. . . .
David C. Perlman, MD
Nadim Salomon, MD
Centrum Medyczne Beth Israel, Nowy Jork, NY 10003
Odniesienie1. Chew D, Pumerantz A, Perlman DC, DePalo VA, Wilets I, Salomon N. Ciągła obserwacja gruźlicy w nowojorskim szpitalu: czynniki związane z lekoopornością i wynikiem terapii. Zaprezentowany na Światowym Kongresie na temat gruźlicy, Bethesda, MD, 16-19 listopada 1992 r.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Chociaż niektórzy postrzegają bezpośrednio obserwowaną terapię jako drakońską miarę, twierdzimy, że jej niekorzystny wpływ na jednostkę i społeczeństwo jest znacznie mniejszy niż skutki dwuletniego leczenia gruźlicy w sanatorium, które było obecne zaledwie trzydzieści lat temu. .
Dwóch z nas konsultowało się z władzami w Mississippi, opracowując program bezpośrednio obserwowanej terapii. Jesteśmy bardzo zadowoleni, gdy dojdziemy do skutku. Chociaż inne elementy prawdopodobnie odgrywały rolę w zmniejszaniu liczby przypadków gruźlicy w Mississippi, uważamy, że nadzorowane leczenie znacznie przyczyniło się do tego trendu.
Dr DiFerdinando i jego koledzy podnoszą istotne problemy dotyczące możliwości zastosowania modelu Denver do innych ustawień. Zgadzamy się z całego serca, że istnieje wiele odmian tego tematu. Zachęcamy władze lokalne i lekarzy do opracowania programów i metod dostosowanych do ich potrzeb i zasobów1. W odniesieniu do nadzoru nad leczeniem obliczaliśmy koszty przy użyciu danych dotyczących pielęgniarek, aby uzyskać oszacowanie wydatków w wysokim zakresie. W rzeczywistości zatrudniliśmy pracowników społeczności świeckiej w większości działań pomocowych w ciągu 25-letniej historii bezpośrednio obserwowanego leczenia w Denver. Takie podejście jest nie tylko bardziej ekonomiczne, ale jest również bardziej wykonalne (pod względem liczby wymaganych pielęgniarek). Wykorzystanie pracowników społeczności świeckich jest potencjalnie bardziej skuteczne (jeśli chodzi o znalezienie osób, które mają więcej elastyczności i komfortu w poruszaniu się po lokalnych społecznościach) i przynosi pośrednie korzyści z tworzenia znaczących miejsc pracy na obszarach o trudnej sytuacji finansowej. Pomocne jest również niedawne zainicjowanie ogólnokrajowego badania sponsorowanego przez National Institutes of Health, w którym przedmiotem badań jest gruźlica, które podkreśla nieregularną, bezpośrednio obserwowaną terapię.
Drs Perlman i Salomon identyfikują istotną kwestię w leczeniu gruźlicy: zgodności nadużywania substancji i gruźlicy. Bio
[więcej w: polmed grzybowska, luxmed chmielna, renovastin szampon cena ]