Gruźlica odporna na leki w Nowym Jorku

W artykule na temat gruźlicy lekoopornej w Nowym Jorku Frieden i in. (Wydanie 25 lutego) wykazują, że przypadki takiej choroby są powodem do poważnych obaw. Zastanawiam się jednak, czy autorzy badali reprezentatywną populację pacjentów. Populacja badana składała się z pacjentów, którzy mieli dodatnią hodowlę dla Mycobacterium tuberculosis w kwietniu 1991 roku. Takie badanie nie przedstawia ani zapadalności, ani rozpowszechnienia. Podobnie jak w badaniach pośmiertnych, badania laboratoryjne są przedmiotem uprzedzeń selekcji i mogą nadpróbkować pacjentów z ciężką chorobowością. Pacjenci z niewydolnością leczenia, nawrotem lub opornością na leki są bardziej narażeni na powtarzające się testy wrażliwości na leki niż pacjenci, którzy odpowiadają na leczenie lub cierpią na chorobę podatną na leki. O takim możliwym nastawieniu świadczy fakt, że większość badanych pacjentów z izolatami dostępnymi do badań (239 z 466 pacjentów) otrzymało uprzednio leczenie. Jaka część całkowitej liczby przypadków gruźlicy w Nowym Jorku, zgłoszonych do Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorób w tym okresie, została włączona do badania. Jaki odsetek pacjentów w miejskim rejestrze gruźlicy w kwietniu 1991 r. Został uwzględniony. W jaki sposób pacjenci z gruźlicą włączeni do badania porównali pacjentów z gruźlicą pod względem cech demograficznych i klinicznych.
Frieden i in. należy stosować definicję pacjentów z wcześniejszym leczeniem, która różni się od federalnej definicji pacjentów z nawracającą chorobą, którzy w przeszłości potwierdzili gruźlicę, którzy zostali zwolnieni z leczenia lub zostali utraceni do superwizji przez ponad 12 miesięcy i którzy ponownie potwierdzili chorobę2. W 1990 r. Tylko 3,3 procent pacjentów z gruźlicą z Nowego Jorku (117 z 3520 pacjentów) miało nawrót choroby3. Ilu z 239 pacjentów po poprzednim leczeniu zgłoszono rządowi federalnemu jako nawracającą gruźlicę iw jakim okresie.
Kathleen F. Gensheimer, MD, MPH
Maine Department of Human Services, Augusta, ME 04333
3 Referencje1. Frieden TR, Sterling T, Pablos-Mendez A, Kilburn JO, Cauthen GM, Dooley SW. Pojawienie się gruźlicy lekoopornej w Nowym Jorku. N Engl J Med 1993; 328: 521-526
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kopanoff DE, Snider DE Jr, Johnson M. Nawracająca gruźlica: dlaczego pacjenci ponownie chorują. Badanie spółdzielcze w ramach publicznej służby zdrowia USA. Am J Public Health 1988; 78: 30-33
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Centra kontroli chorób. Statystyki dotyczące gruźlicy w Stanach Zjednoczonych, 1990 r. Atlanta: Departament Zdrowia i Opieki Społecznej, 1992 r.
Google Scholar
Frieden i in. nie cytują danych na poparcie ich wniosku, że ścisła kontrola izolatów M. tuberculosis zapobiegałaby lub kontrolowała pojawienie się opornych na lek izolatów. Wysoki odsetek pacjentów z lekoopornymi izolatami miał wcześniej takie izolaty, w tym pacjentów, którzy zostali zainfekowani przed ich wcześniejszym leczeniem z powodu gruźlicy. Nie ma nic, co mogłoby sugerować, że rozprzestrzenienie się choroby lub ogólne rokowanie ulegnie zmianie w wyniku ścisłego monitorowania leczenia u takich pacjentów. Goble i wsp. wskazują, że leczenie pacjentów z lekooporną M. tuberculosis miało słabe wyniki, nawet gdy pacjenci otrzymywali najlepsze dostępne leczenie.
. . . Dopóki nie rozwiążemy skutecznych leków w leczeniu opornej na lek gruźlicy, możemy spodziewać się dalszego wzrostu liczby przypadków tej wyniszczającej choroby.
Ian Joffe, MD
Albert Einstein Medical Center, Filadelfia, PA 19141
Odniesienie1. Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L., Horsburgh CR Jr. Leczenie 171 pacjentów z gruźlicą płuc oporną na izoniazyd i rifampinę. N Engl J Med 1993; 328: 527-532
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
. . . Chociaż Frieden i in. Tabelaryczne częstości występowania zakażeń ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) w całej badanej populacji nie określają statusu HIV u 7% nieleczonych pacjentów, u których rozwinęła się gruźlica oporna zarówno na izoniazyd, jak i na rifampinę. Ich raport nie dostarcza dowodów na prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się gruźlicy odpornej na izoniazyd i rifampinę na osoby immunokompetentne. Ostatnie badanie wykazało zwiększoną transmisję gruźlicy w szpitalu od pacjentów zakażonych wirusem HIV, ale wszyscy badani z wtórnymi przypadkami, którzy zostali przebadani, mieli organizmy podatne na leki.1 Badanie Friedena i in. w rzeczywistości pokazuje, że rozprzestrzenianie się gruźlicy opornej na izoniazyd i rifampinę u osób bez zakażenia HIV było rzadko obserwowane w Nowym Jorku w 1991 roku.
Harold L. Israel, MD, MPH
Jefferson Medical College, Filadelfia, PA 19107
Odniesienie1. Dooley SW, Villarino ME, Lawrence M, i in. Nosokomijna transmisja gruźlicy w jednostce szpitalnej dla pacjentów zakażonych HIV. JAMA 1992; 267: 2632-2634
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: W odpowiedzi na dr. Gensheimera, nasze badanie miało na celu zmierzenie wrażliwości na leki u każdego nowojorskiego pacjenta z dodatnią hodowlą dla M. tuberculosis w kwietniu 1991 roku. Wybraliśmy ten projekt do oceny lekooporności zarówno wśród incydentów jak i przeważających. udokumentowane przypadki pozytywne dla kultury. W badaniu uwzględniono wszystkie przypadki incydentów pozytywnych pod względem kulturowym zgłoszone podczas tych 30 dni; odsetek przeważających przypadków reprezentowanych przez 239 uprzednio leczonych pacjentów nie jest znany. Jak zauważyliśmy, tylko 14 pacjentów spełniało kryteria nawrotu. Najważniejszą kwestią jest jednak to, czy pacjent był wcześniej leczony lekami przeciwgruźliczymi, a zatem miał zwiększone ryzyko oporności na leki.
Dr Joffe kwestionuje wartość nadzoru. Nadzór nad gruźlicą lekooporną umożliwił nowojorskiemu Departamentowi Zdrowia rozpoznawanie i kontrolowanie wybuchów gruźlicy, dostarczanie lekarzom ważnych informacji klinicznych, prowadzenie początkowej terapii przeciwprątkowej, monitorowanie adekwatności leczenia, dokumentowanie potrzeby dodatkowych zasobów i ukierunkowanie rozmieszczenie personelu. Chociaż niektórzy pacjenci mają izolaty M. tuberculosis, które nie reagują na leczenie, skuteczna izolacja i leczenie pacjentów z wielolekooporną gruźlicą może skutecznie kontrolować chorobę i zapobiegać jej przenoszeniu Nawet pacjenci z ciężką immunosupresją i zakażeniem wysoce opornymi szczepami gruźlicy, po skutecznym leczeniu, mieli odpowiedź kliniczną, konwersję kultur na negatywne i przedłużone przeżycie (New York City Department of Health: dane niepublikowane).
W odpowiedzi na dr. Israel, przenoszenie wielolekoopornej gruźlicy poprzedza epidemię HIV. W naszym badaniu 40 z 89 pacjentów z taką chorobą (45 procent), w tym 4 z 17 bez wcześniejszego leczenia (24 procent), nie miało dokumentacji
[przypisy: rozex emulsja, emilia raszyńska, provita bolesławiec ]