Melfalan w wysokich dawkach w porównaniu z Melphalanem i deksametazonem w odniesieniu do Amyloidozy AL

Jaccard i in. (Wydanie 13 września) raport na temat trudnego badania porównującego wysoką dawkę melfalanu z melfalanem i deksametazonem u pacjentów z amyloidozą łańcucha lekkiego immunoglobuliny (AL), ale ich wyniki należy interpretować z ostrożnością. Wskaźnik śmiertelności związanej z leczeniem (24%) w grupie otrzymującej melfalan w dużych dawkach jest ponad dwukrotnie wyższy w ośrodkach wykonujących transplantacje z powodu amyloidozy AL.2 Badanie Jaccard et al. zakwalifikowano wielu pacjentów z zajęciem trzech lub więcej narządów (36%) i złym stanem serca, wprowadzając w ten sposób uprzedzenia na korzyść melfalanu i deksametazonu.2. Ponadto 10 z 37 pacjentów w grupie leczonej wysokodawkowym melfalanem otrzymywało nieodpowiednią dawkę melfalanu (140 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała) .3 Wyniki podkreślają brak korzyści stosowania melfalanu w dużych dawkach u pacjentów wysokiego ryzyka, ale nie uwzględniają roli melfalanu w dużych dawkach u pacjentów z grupy niskiego ryzyka.
Shaji Kumar, MD
Angela Dispenzieri, MD
Morie A. Gertz, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
kumar. edu
3 Referencje1. Jaccard A, Moreau P, Leblond V, i in. Wysokie dawki melfalanu w porównaniu z melfalanem i deksametazonem w przypadku amyloidozy AL. N Engl J Med 2007; 357: 1083-1093
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, i in. Przeszczepienie komórek macierzystych w celu leczenia pierwotnej układowej amyloidozy. Am J Med 2002; 113: 549-555
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, i in. Skorygowana o ryzyko manipulacja dawką melfalanu przed przeszczepem komórek macierzystych u pacjentów z amyloidozą wiąże się z niższym odsetkiem odpowiedzi. Przeszczep szpiku kostnego 2004; 34: 1025-1031
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Francuskie badanie wieloośrodkowe opisali Jaccard i in. nie wykazali różnicy między melatoniną w dużych dawkach a melfalanem i deksametazonem w amyloidozie AL. To odkrycie rodzi pytania dotyczące zarządzania chorobami zagrażającymi życiu. Czy pacjenci z rzadkimi schorzeniami, takimi jak amyloidoza, powinni być leczeni w dowolnym miejscu (średnie centrum zapisało się <1 pacjenta rocznie) lub tylko w doświadczonych ośrodkach referencyjnych. Czy potrzeba prostych opcji leczenia, które mogą być dostarczone w dowolnym miejscu i dla wszystkich, neguje potrzebę rozwijania (i potencjalnie toksyczne) opcje, które mogą zapewnić dodatkowe korzyści terapeutyczne dla wybranych pacjentów. Śmiertelność związana z przeszczepami jest znacznie wyższa w małych, niedoświadczonych ośrodkach1 - bardzo prawdopodobna jest obawa większości centrów badawczych.
Nie jest jasne, czy grupy w badaniu francuskim były rzeczywiście porównywalne, ponieważ nie dostarczono informacji na temat poziomu N-końcowego fragmentu peptydu natriuretycznego typu B i troponiny T, biomarkery okazały się mieć krytyczne znaczenie prognostyczne w amyloidozie.2
Jayesh Mehta, MD
Robert H. Lurie Kompleksowe Centrum Onkologii Northwestern University, Chicago, IL 60611
j- edu
2 Referencje1. Mehta J. Leczenie wysokimi dawkami amyloidozy. Blood 2004; 104: 2993-2994
Sieć ScienceGoogle Scholar
2. Merlini G, Stone MJ. Niebezpieczne małe klony komórek B Blood 2006; 108: 2520-2530
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pomimo braku prób porównawczych, transplantacja komórek macierzystych została szeroko przyjęta w leczeniu amyloidozy AL, szczególnie w Ameryce Północnej, ale wiązała się ona z ponad 13% umieralnością proceduralną, nawet w specjalistycznych ośrodkach. W przeciwieństwie do tego chemioterapia bez transplantacji była preferowana w Wielkiej Brytanii, gdzie mediana przeżycia przekroczyła 60 miesięcy, a śmiertelność związana z leczeniem była mniejsza niż 7% wśród 448 pacjentów z amyloidozą AL, którzy otrzymali takie schematy.1 Ponadto pełna odpowiedź klonalna jest nie zawsze jest to konieczne dla długotrwałego przeżycia, ponieważ jedna trzecia pacjentów z amyloidozą AL w naszym ośrodku, którzy przeżyli dłużej niż 10 lat, miała jedynie częściową odpowiedź hematologiczną. Wyniki naszych otwartych, ale stosunkowo dużych badań zgadzają się z wynikami badania Jaccarda i in. oraz, poza kontekstem bardzo potrzebnych większych badań klinicznych, wspomaganie cyklicznej chemioterapii opartej na częstej ocenie łańcuchów lekkich immunoglobulin wolnych od surowicy i funkcji narządów, ważony cykl przez cykl przeciw toksyczności związanej z leczeniem.2
Helen J. Lachmann, MD
Ashutosh D. Wechalekar, MD
Julian D. Gillmore, MD, Ph.D.
UK National Amyloidosis Center, London NW3 2PF, United Kingdom
h. ucl.ac.uk
2 Referencje1. Wechalekar AD, Goodman HJ, Lachmann HJ, Oferta M, Hawkins PN, Gillmore JD. Bezpieczeństwo i skuteczność dostosowanego ryzyka cyklofosfamidu, talidomidu i deksametazonu w układowej skrobiawicy AL. Blood 2007; 109: 457-464
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wytyczne Grupa Robocza Brytyjskiego Forum Szpiczaka, Brytyjski Komitet ds. Standardów Hematologii. Wytyczne dotyczące diagnozy i leczenia amyloidozy AL. Br J Haematol 2004; 125: 681-700
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pogorszenie przeżywalności (mediana, 22 miesiące) pacjentów leczonych wysokodawkowym melfalanem w przypadku amyloidozy AL, jak opisali Jaccard i wsp., Jest prawdopodobnie spowodowane projektem badania. Intensywne leczenie amyloidozy AL jest wyzwaniem; we francuskim badaniu przeprowadzono 50 planowanych przeszczepień w ciągu 5 lat w 29 ośrodkach, a opóźnienie leczenia mogło przyczynić się do wysokiej śmiertelności związanej z leczeniem w grupie wysokodawkowej melfalanu.
W prospektywnej, wieloośrodkowej próbie przeprowadzonej przez holendersko-belgijską spółdzielnię Hemato-Oncology Cooperative Group (HOVON), 70 wcześniej nieleczonych pacjentów z amyloidozą AL (ocena stanu zdrowia organizacji Światowa Organizacja Zdrowia, 0 do 2), z których 47% miało zajęcie serca i więcej 55% z nich miało chorobę wysokiego ryzyka, otrzymywało winkrystynę, doksorubicynę i deksametazon (VAD), a następnie 47 pacjentów otrzymywało duże dawki melfalanu (140-200 mg na metr kwadratowy). Transplantacje przeprowadzono w trzeciorzędnych ośrodkach referencyjnych. Dziewięciu pacjentów zmarło z przyczyn związanych z leczeniem (13%): siedem w trakcie leczenia VAD i dwóch po leczeniu dużymi dawkami melfalanu. Czteroletnia ogólna przeżywalność wśród wszystkich pacjentów wyniosła 62%, a 4-letnia przeżywalność po przeszczepie wyniosła 78%.
Uważamy, że nadal nie ma wystarczających dowodów na to, że należy zaprzestać intensywnej terapii amyloidozy AL.
Henk M Lokhorst, MD, Ph.D.
University Medical Centre Utrecht, 3584 CX Utrecht, Holandia
h. nl
Bouke PC Hazenberg, MD, Ph.D.
Uniwersyteckie Centrum M
[hasła pokrewne: albusdent, szpital onkologiczny wieliszew, seboradin ampułki opinie ]