Program chorób nerek na etapie końcowym

Przegląd programu Nieletnich Chorób Naczyń End Stage (wydanie z 4 lutego) autorstwa Igleharta omawia niepokojąco wysoki koszt zapewnienia opieki nad zaawansowanymi technologiami diagnostycznymi niewielkiemu segmentowi populacji Stanów Zjednoczonych. Iglehart stwierdza, że dramatyczny wzrost liczby starszych pacjentów otrzymujących dializy podtrzymujące można bezpośrednio prześledzić do kryteriów stosowanych przez nefrologów do wyboru pacjentów do leczenia. Nasze własne doświadczenie jest inne. Obaj spędziliśmy wiele godzin próbując przekonać rodziny nieuleczalnie chorych, starszych lub chorych na demencję, że przedłużenie życia poprzez stosowanie dializy obiecuje przedłużenie cierpienia, a nie powrót do zdrowia. Byliśmy wyjątkowo nieskuteczni, próbując przekonać rodziny, aby zdecydowały się na ostateczną opiekę paliatywną. Obaj jesteśmy oskarżani przez dobrze znających się kolegów o zakładaniu zbyt wielu osób na dializy , ale każdy z nas widział tych samych kolegów, którzy nalegają, abyśmy zapewniali taką opiekę swoim beznadziejnie chorym pacjentom, gdy wiemy, że dializa oferuje im tylko jeszcze kilka miesięcy nędzy, zanim umrą lub nieokreślone przedłużenie istnienia z demencją.
Obrażamy się z powodu niewypowiedzianej sugestii, że nefrologowie regularnie odwiedzają cierpiących lub umierających pacjentów dla własnych korzyści finansowych. Jednym z powodów, dla których rodziny i lekarze pierwszego kontaktu mogą wymagać tak kosztownej opieki, jest to, że koszty ekonomiczne ponoszone przez rodziny są niewielkie. Nie proponujemy zwiększenia tych kosztów. Sugerujemy raczej, aby decydenci zrozumieli złożoną dynamikę tego, w jaki sposób i dlaczego nefrologowie mogą podejmować niewłaściwe decyzje kliniczne, takie jak te, które opisaliśmy, podczas projektowania systemów opieki zdrowotnej, które obiecują powszechny dostęp do opieki.
James S. Robertson, MD
John Graves, MD
McFarland Clinic, Ames, IA 50010
Odniesienie1. Iglehart JK. Amerykański system opieki zdrowotnej – program schyłkowej niewydolności nerek. N Engl J Med 1993; 328: 366-371
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zaskoczyło nas stwierdzenie Igleharta, że w 1989 r. Wskaźnik leczenia w USA [w przypadku niewydolności nerek] był 2,2 razy wyższy niż w Kanadzie i 3,8 razy wyższy niż łączna stawka europejska. Tylko jeden kraj europejski, Austria, miał wskaźnik leczenia o ponad połowę wyższy niż w Stanach Zjednoczonych. Statystyki uzyskane z komputerowej bazy danych międzynarodowych statystyk zdrowotnych (opracowanej przez Organizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju, Paryż) inny obraz.
W 1989 r. Stany Zjednoczone miały wskaźnik leczenia w końcowej fazie choroby nerek 676 pacjentów na milion populacji. Stawka w Kanadzie wynosiła około dwie trzecie w Stanach Zjednoczonych. Większość krajów w Europie Zachodniej uzyskała wskaźnik leczenia od połowy do trzech czwartych stawki w Stanach Zjednoczonych. W Niemczech wskaźnik leczenia wynosił 516 na milion mieszkańców, Szwajcaria 479 na milion, Szwecja 445 na milion, a Austria 414 na milion. Wskaźnik leczenia w Japonii wynosił 680 na milion mieszkańców.
David U. Himmelstein, MD
Steffie Woolhandler, MD, MPH
Cambridge Hospital, Cambridge, MA 02139
Iglehart dokładnie pokazuje, jak mało uwagi poświęcono pacjentowi podczas debat politycznych nad Programem Naczyń Naczyniowych End Stage Pisano o prawidłowym poziomie płatności na rzecz placówek opieki nefrologicznej i lekarzy. Jednak po całym tym czasie nadal nie mamy dobrego standardu pacjent-wynik lub jakość opieki . Różnice w modelach leczenia (dializa centralna i domowa, dializa otrzewnowa i transplantacja) w podobnych częściach tego samego stanu rodzą pytania o to, czy pacjenci są odpowiednio doradzani lub konsultowani.
Program chorób nerek na etapie końcowym zbyt często był lekceważony w większych debatach dotyczących reformy systemu Medicare i opieki zdrowotnej. Jest wyraźnie czas, aby rozważyć system, który zapewni najlepsze leczenie każdego pacjenta.
Przedstawiciel Pete Stark, (D-Calif.)
Przewodniczący, Podkomitet do spraw Zdrowia, House Ways and Means Committee, Washington, DC 20515
Artykuł Iglehart zawiera potencjalnie mylącą obserwację dotyczącą rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny w leczeniu niedokrwistości. Zawiera on postać z Greer i wsp. Administracji Finansowej Opieki Zdrowotnej (HCFA) 1, która rzekomo wykazuje, że wyższe dawki erytropoetyny miały niewielki wpływ na wartości hematokrytu pacjentów. Rekombinowana erytropoetyna jest w rzeczywistości wysoce skutecznym lekiem. Wielostopniowe badania nad erytropoetyną u setek pacjentów konsekwentnie wykazały uderzający wzrost hematokrytu i wirtualną eliminację zależności od transfuzji krwi2-5. Odpowiedzi są zależne od dawki i przewidywalne, gdy pacjenci w stabilnym stanie otrzymują dożylnie erytropoetynę, trzy razy w tygodniu2,3. Wartości hematokrytu powyżej 36 procent można uzyskać w ciągu pięciu tygodni od rozpoczęcia leczenia erytropoetyną w dawce 300 U na kilogram masy ciała.
Istnieje kilka możliwych wyjaśnień ograniczonego wzrostu hematokrytu zgłaszanego przez HCFA. Odpowiednie zapasy żelaza w organizmie są niezbędne, aby hematokryt zareagował na erytropoetynę6. Wielu pacjentów otrzymujących dializę nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania na żelazo za pomocą doustnych suplementów. Niestety, jedyny producent żelaza zatrzymanego w postaci pozajelitowej zatrzymał produkcję, a produkt stał się niedostępny w kwietniu 1991 roku. Jest prawdopodobne, że hematokryty pacjentów spadłyby w 1991 i 1992 roku, z powodu niedoboru żelaza, bez wzrostu dawki erytropoetyny. Nowy dostawca żelaza do podawania pozajelitowego został zatwierdzony, a produkt ponownie stał się dostępny w trzecim kwartale 1992 r. Korekta niedoboru żelaza powinna teraz skutkować wyższymi wartościami hematokrytu, o ile dawki erytropoetyny nie zostaną zmniejszone.
Dane HCFA mogą być również niekompletne. Erytropoetyna jest często wstrzymywana, gdy hematokryt pacjenta zbliża się lub przekracza poziom (30 do 33 procent), przy którym koszt leczenia nie podlega zwrotowi; w związku z tym nie złożono żadnego rachunku. Dlatego wartości hematokrytu przekraczające 33 procent mogą być zaniżone. Brak zgłoszenia wyższych wartości hematokrytu przyniesie oczywiście niedokładnie niską średnią dla populacji.
David A. Goodkin, MD
Amgen, Inc., Thousand Oaks, CA 91320
6 Referencje1. Greer JW, Eggers PW, Milam R, Powe NR. Płatności Medicare za rekombinowaną erytropoetynę: koszty, dostęp i wyniki. Prezentowane na corocznym spotkaniu Amerykańskiego Stowarzyszenia Zdrowia Publicznego Washington, DC, 9 listopada 1992. streszczenie.
Google Scholar
2. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR, Browne JK, Adamson JW. Korekcja niedokrwistości w schyłkowej niewydolności nerek za pomocą rek
[patrz też: eskulap puławy, przychodnia paprocany, rozex emulsja ]