Wycofanie Digoksyny od pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny

Chociaż naparstnica jest stosowana od ponad 200 lat, jej rola w leczeniu przewlekłej niewydolności serca była bardzo kontrowersyjna. Przez wiele lat debata wokół napromieniania była skupiona na kwestii jej użyteczności u pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym. Niekontrolowane obserwacje, że wycofanie digoksyny z takich pacjentów nie wywoływały złych efektów wzbudziły obawy o skuteczność leku1,2. Taki problem został ostatnio rozwiązany dzięki kilku kontrolowanym badaniom wykazującym, że digoksyna poprawia objawy i tolerancję wysiłku u pacjentów z normalnym rytmem zatokowym, którego funkcja skurczowa komorowa jest upośledzona3-6. Opisany wcześniej brak skuteczności mógł być związany z faktem, że digoksyna została wycofana z pacjentów z prawidłową lub prawie prawidłową funkcją skurczową, której nie można było oczekiwać od leku3. Pomimo dowodów z kontrolowanych badań potwierdzających jego wartość, stosowanie naparstnicy pozostaje kontrowersyjne. Problemem nie jest już to, czy digoksyna jest skuteczna w przewlekłej niewydolności serca, ale czy lek odgrywa rolę w obecnej praktyce, kiedy wielu pacjentów otrzymuje inhibitory konwertazy angiotensyny. Takie inhibitory wywierają hemodynamiczne i kliniczne korzyści podobne lub lepsze niż osiągane z digoksyną6-11. Ponadto zmniejszają ryzyko śmierci, 12, 13, podczas gdy wpływ glikozydów na przetrwanie jest nieznany14. Obserwacje te doprowadziły niektórych badaczy do wniosku, że glikozydy naparstnicy niewiele dodają do leczenia pacjentów otrzymujących inhibitory enzymu konwertującego, co skłoniło niektórych lekarzy do wycofania leku od takich pacjentów. Praktykę tę zachęcają doniesienia, że instytucja terapii kaptoprilem lub enalaprylem może zapobiec pogorszeniu po wycofaniu digoksyny6, 9. Niewiele jednak wiadomo o konsekwencjach wycofania digoksyny z pacjentów stabilnych klinicznie i już otrzymujących inhibitory konwertazy, ponieważ takich pacjentów nie oceniano w poprzednich badaniach.
Aby ocenić rolę digoksyny u pacjentów otrzymujących inhibitory konwertujące enzymy, przeprowadziliśmy badanie RADIANCE (Randomized Assessment of [efekt] digoksyny na inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę). Naszym głównym celem była ocena wpływu wycofania digoksyny z pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, którzy byli stabilni klinicznie podczas przyjmowania digoksyny, diuretyków i inhibitora enzymu konwertującego.
Metody
Uprawnienia pacjenta
Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca byli zapisani do 43 ośrodków w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Niewydolność serca była określona przez obecność duszności i zmęczenia podczas wysiłku w związku z frakcją wyrzutową lewej komory wynoszącą 35 procent lub mniej (ocenianą przez wentrykulografię radionuklidów) i wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory wynoszący 60 mm (lub 34 mm na kwadrat metr powierzchni ciała) lub więcej (zgodnie z oceną echokardiografii dwuwymiarowej). Wszyscy pacjenci mieli subiektywne i obiektywne dowody zmniejszonej wydolności wysiłkowej, o czym świadczą objawy wysiłkowe (klasa II lub III w funkcjonowaniu New York Heart Association) i czas trwania wysiłku (oceniany zmodyfikowanym protokołem Naughtona15) od 2 do 14 minut, pomimo leczenia przez co najmniej trzy miesiące z digoksyną, diuretykami i inhibitorem enzymu konwertującego
[patrz też: neopersen opinie, gastropatia rumieniowa, przychodnia sikornik ]